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官网警戒:发现、评价、理解和预防不良反应或其他任何可能与官网有关问题的科学研究与活动。
不良反应:质量合格的app在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应。

不良反应/不良事件官方表

填表说明:
1. 怀疑用药请填写您认为与不良反应有关的app(请填写属于乐虎体育集团的产品)。
2. 并用app请填写发生不良反应前 2 周使用过的app。
3. 不良反应过程描述需包含的博彩:因何病使用了何种app,app的使用时间以及出现不良反应的时间和症状,采取了什么措施及不良反应是否治愈或好转。
4. 官方者若为患者本身,请填写相同的姓名。
5. 患者及官方者信息我公司会严格按照相关规定存储,保证相关隐私不会被外泄。
6. 若在使用app过程中出现超剂量用药、超适应证用药等用药错误的情况也请填写本表。

患者信息:

*代表必填项

*患者姓名

*患者性别

患者年龄

体重

kg

*治疗疾病

*就诊医院

*就诊科室

既往病史

用药信息:

*怀疑app名称

*体育app名称

*体育批号

并用app名称

体育app名称

体育批号

过程描述:

*不良反应过程描述

*填表日期

*是否同意随访

*官方者姓名

*官方者联系方式

*验证码

官网警戒热线电话:
400-888-7653
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